Die neue Pflegeversicherung (PSG II):

Regelmäßig vereint ein Träger die Kranken- und die Pflegeversicherung. Dennoch sind die Leistungen aus der Krankenversicherung und aus der Pflegeversicherung auseinander zu halten.

Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen, wenn Pflegebedürftigkeit vorliegt. Pflegebedürftig sind nach der Neuregelung des § 14 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Personen müssen körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Dies muss dauerhaft, mithin mindestens für einen Zeitraum von 6 Monate, der Fall sein.

Der Gesetzgeber hat das bisherige Pflegeversicherungsrecht neu geregelt und umfassend verändert. Der übergangsstichtag für das neue Verfahren der Einstufung in die soziale Pflegeversicherung ist der 31.12.2016.

Grundsätzlich gilt der Besitzstandschutz, wonach kein Leistungsberechtigter, der bereits Leistungen der sozialen Pflegeversicherung bezogen hat, nach der Umstellung niedrigere Ansprüche erhalten soll. Pflegebedürftige, deren Pflegebedürftigkeit festgestellt worden ist und bei denen spätestens am 31.12.2016 die Leistungsvoraussetzungen vorliegen, werden ab dem 01.01.2017 ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung in die Pflegegrade übergeleitet. Die Pflegestufen I bis III gehen über in die neuen Pflegegrade 1-5.
Die Umstellungsformel lautet:
-Pflegestufe jeweils + 1 = neuer Pflegegrad.
-Pflegestufe +eingeschränkte Alltagskompetenz jeweils + 2 = neuer Pflegegrad (sog. „Doppelsprung”).

Maßstab für die Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Selbstständigkeit in den nunmehr in 6 Module untergliederten Lebensbereichen.
Die Module sind:
-Mobilität
-Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
-Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
-Selbstversorgung (Körperpflege, Ernährung etc.)
-Umgang mit krankheitsspezifischen/ therapiebedingten Anforderungen
-Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

In den Modulen sind aus jedem Lebensbereich exemplarisch Kriterien ausgewählt, die die Selbstständigkeit beeinflussen. Aus den addierten Teilsummen aus allen sechs Modulen ist ein Gesamtpunktwert zu bilden, der dann pflegebedürftige Personen einem der Pflegegrade zuordnet.
Pflegegrad 1 liegt bei den gewichteten Gesamtpunkten von 12,5 bis unter 27 vor;
Pflegegrad 2 besteht bei Gesamtpunkten von 27 bis unter 47,5;
Pflegegrad 3 ergibt sich bei Gesamtpunkten von 47,5 bis unter 70;
Pflegegrad 4 besteht bei Gesamtpunkten von 70 bis unter 90 und
Pflegegrad 5 liegt bei gesamtpunkten von 90 bis 100 vor.

Das Verfahren zur Feststellung des Bedarfs ändert sich nicht. Es bedarf weiterhin eines Antrags bei der Pflegekasse, die den Medizinischen Dienst der Krankenkassen mit der Begutachtung beauftragt und ggf. einen Hausbesuch durchführen lässt.

Die Pflegeversicherung soll nach der Reform mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen unterstützen. Es soll den Pflegebedürftigen ermöglicht werden, dass sie so lange wie möglich in ihrer gewohnten häuslichen Umgebung verbleiben können.
Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen denjenigen der vollstationären Pflege vor.

Lebt die pflegebedürftige Person in eigener Wohnung, so gewährt die Pflegekasse Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen. Sofern ein Angehöriger die Pflegeleistungen erbringt, zahlt die Pflegekasse Pflegegeld. Die Höhe des Pflegegeldes beträgt je nach Pflegegrad zwischen 316,00 EUR und 901,00, EUR.

Wenn kein Pflegedienst engagiert wird, so gewährt die Pflegekasse die sog. Sachleistungen. Die Pflegekasse rechnet dann direkt mit dem Pflegedienst ab und zahlt je nach Pflegestufe zwischen 689,00 EUR und 1995,00 EUR.

Decken die Leistungen der Pflegekasse den Bedarf nicht ab, so muss der Pflegebedürftige den restlichen Bedarf selbst tragen bzw. dessen übernahme bei dem zuständigen Sozialamt beantragen. Werden die Leistungen aus der Pflegeversicherung durch den Einsatz des Pflegedienstes nicht vollständig verbraucht, so kann ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistungen) ausgezahlt werden, wenn neben dem Pflegedienst eine private Pflegeperson Unterstützung leistet.

Lebt der Pflegebedürftige in einer Pflegeeinrichtung, so gewährt die Pflegekasse Leistungen bei vollstationärer Pflege und rechnet direkt mit der Pflegeeinrichtung ab. Die Pflegekasse zahlt je nach Pflegegrad zwischen 125,00 EUR und 2.005,00 EUR. Im Härtefall, also bei außerordentlich hohem Pflegebedarf, können die Leistungen bis zu 2.005,00 EUR ansteigen. Diese Leistungen reichen jedoch zur vollständigen Deckung der Heimkosten nicht aus, so dass entweder der Pflegebedürftige oder das Sozialamt die restlichen Kosten tragen muss.

Insbesondere für die älteren Mitbürger ist der Umfang der Leistungen aus der Pflegeversicherung von immenser Bedeutung. Beispielsweise haben pflegebedürftige Menschen einen Anspruch darauf, dass sich die Pflegekasse an den Kosten für Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung (z. B. behindertengerechtes Bad) beteiligt. Hier muss der Versicherte die Möglichkeit der Beantragung dieser Leistungen überhaupt erkennen, um diese in Anspruch zu nehmen.

Sobald die Pflegekasse ihre Entscheidung über den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung trifft, erlässt sie einen Leistungsbescheid. Dieser ist dann insbesondere im Hinblick auf den festgestellten Pflegeaufwand kritisch zu durchleuchten. Ein zu niedrig eingeschätzter Pflegebedarf bedeutet insbesondere bei ambulanter Pflege erhebliche Mehrkosten, die der Pflegebedürftige tragen muss.

Wir beraten Sie umfassend in Fragen rund um die Pflegeversicherung. Unsere langjährige Erfahrung zeigt, dass eine kritische überprüfung der Entscheidung der Pflegekasse häufig eine andere Entscheidung im Sinne des Mandanten zur Folge hat. Ein guter Rat zahlt sich hier aus!

 

Rechtsanwälte

Roman Raczek
Rechtsanwalt
Strafrecht, Sozialrecht
Tel. 040 285 78 282

Natascha Jewan
Rechtsanwältin und Mediatorin
Sozialrecht, Zivilrecht,
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